* Campos obligatorios.    
NOMBRE EL CLIENTE:  
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  TELÉFONO:  
 
       
  Bienes propiedad del Asegurado, que adelante se describen, y hasta las cantidades que para cada uno de ellos se indican, mientras se encuentren ubicados en la siguiente dirección:
*             
       
* Construcciones e instalaciones fijas, propias de una casa de habitación, hasta la suma de:  
       
* Mobiliario y efectos personales, hasta la suma de: